Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.15599/1986, δηλώνω ότι το αριθμ. .... αυτοκίνητο ή δίκυκλο ( υπογραμμίστε ανάλογα ) δεν είναι σταθμευμένο σε δημόσιο χώρο.
Είμαι ενήμερος ότι το όχημα δεν θα ξανακυκλοφορήσει στην Ελλάδα. Ο χώρος φύλαξης του οχήματος είναι .... και η αρμόδια ΔΟΥ του οχήματος είναι .... Παρακαλώ να διαγράψετε από τα μητρώα κυκλοφορίας οχημάτων το ανωτέρω όχημα
λόγω καταστροφής, διάλυσης ή οριστικής εξαγωγής στο εξωτερικό ( υπογραμμίστε ανάλογα ) ....